Лексапро и Золофт в облаке пыли

Один антидепрессант эффективнее другого?

Я столкнулся с этим вопросом в сентябре прошлого года, когда завтракал с одним из ведущих ученых и администраторов психиатрии. Он жаловался на влияние аптек на врачей.Он спросил, почему врачи прописывают новые нейролептики, такие как Abilify и Zyprexa, когда исследования показали, что старые и гораздо более дешевые препараты, такие как Trilafon и Haldol, столь же эффективны?

Я сказал своему коллеге, что разделяю его беспокойство по поводу влияния фармацевтических компаний, но я думал, что перед клиницистами стоит трудный выбор. Побочные эффекты лекарств были настолько разными, что новые и старые лекарства, наконец, не были идентичными.

Хорошо, сказал коллега, а как же антидепрессанты? Почти все эти лекарства доступны в виде дженериков, но врачи непропорционально часто прописывают один антидепрессант, который все еще имеет патентную защиту, - Lexapro. Несомненно, это несоответствие доказывает, что у Big Pharma слишком сильное влияние.

Я пошел домой, думая, что напишу в блоге сообщение на эту тему. Оказалось, что коллега был прав. Конкурируя с 35-40 другими препаратами этого класса, Lexapro занимала более 13% рынка.

Но затем я посмотрел на литературу о «сравнительных результатах». К моему удивлению, я обнаружил исследования, которые показали, что Lexapro особенно эффективен. Соответствующие испытания лекарств вызывали подозрение - многие из них были оплачены производителем Lexapro, Forest Laboratories. Кроме того, я давно думал, что Lexapro более эффективен, чем заявляет фармацевтическая компания. Принято считать, что 10 миллиграммов Lexapro эквивалентны 20 миллиграммам Celexa или Prozac. Но если это соотношение не соответствует норме - если Lexapro более чем в два раза мощнее, - тогда некоторые исследования будут смещены в пользу Lexapro, поскольку субъекты исследования фактически будут получать больше этого препарата, чем препарата сравнения.

Итак, я не доверял исследованию, но вот оно: данные, которые могут дать врачам повод назначать Lexapro, несмотря на его более высокую стоимость. И я склонен уважать мудрость практикующих врачей. Даже без безупречных объективных доказательств они могут хорошо понимать, что работает для их пациентов. Эти обстоятельства казались слишком сложными, чтобы писать о них, и в любом случае основная линия аргументов моего коллеги была потеряна.

Хотя вполне вероятно, что фармацевтические компании искажают поведение врачей, назначение Lexapro никак не проясняет это положение. Я написал на эту тему в сообщении, которое начиналось: «Неужели фармацевтические компании слишком сильно влияют на врачей?» но я ограничил обсуждение антипсихотическими препаратами и оставил туманные доказательства Lexapro в стороне.

Теперь пришло известие о широкомасштабном анализе исследований эффективности антидепрессантов. Опубликованный в The Lancet, он обнаруживает иерархию: Ремерон, Золофт, Эффексор и, да, Лексапро возглавляют список, Цимбалта и Прозак в середине, а Лувокс, Паксил и (особенно) ребоксетин, который продается за пределами США. , поднимая тыл. Целекса и Веллбутрин дали статистически нечеткие результаты по эффективности; два препарата оказались средними для группы. По переносимости лидируют Zoloft, Lexapro, Celexa и Wellbutrin. Так что в результатах особое место занимают Zoloft и Lexapro.

Хотя это исследование получило много отзывов в прессе, я считаю, что оно бесполезно, разве что как стимул к большему количеству и совершенствованию исследований. В конце концов, исследования, которые он суммирует, страдают от проблем, которые меня беспокоили в отношении Lexapro: предвзятость и вопросы эквивалентности доз. Имея волю и ресурсы, мы могли бы решить этот вопрос, работает ли одно лекарство лучше, чем другое при большой депрессии, но еще никто не сделал этого.

На мой взгляд, сводный анализ делает одно: он придает новый статус серотонинергическим антидепрессантам или СИОЗС (Zoloft, Lexapro и др.). Врачи всегда подозревали, что эти узконаправленные препараты менее эффективны при серьезной депрессии, чем препараты широкого спектра действия, такие как Effexor и Cymbalta. (Как ни странно, у Золофта была особенно плохая репутация в отношении эффективности, хотя она всегда была хорошей с точки зрения побочных эффектов.) Но в новом исследовании СИОЗС выглядят примерно так же эффективно, как «настоящие антидепрессанты», и с меньшим количеством выбывших из-за неблагоприятные события. Возможно, в широко распространенном назначении СИОЗС мы снова видим мудрость клинициста, опережающую результаты исследований.

Вот уже более 20 лет я критикую исследования скачек. В Моменты помолвки, Я писал о них по поводу психотерапии. Вы должны много знать, прежде чем сможете организовать справедливое судебное разбирательство, и затем вы должны остерегаться тонких предубеждений в том, как гонка проводится и оценивается.

Еще слишком рано вручать трофеи. Важная истина в том, что нам нужны средства, которые в целом работают лучше. Но если недавние результаты подтвердятся, если СИОЗС окажутся столь же эффективными, как и другие антидепрессанты, и если Lexapro (вместе с Золофтом) так или иначе продолжит удерживать тонкое преимущество, эти результаты позволят предположить, что врачи не так эффективны. в конце концов мрачен.